農村大病統籌合作醫療系統
揚州大自然網絡信息有限公司 2013年2月4日 閱讀數： 4769
一、研發背景
根據《新型農村大病統籌合作醫療制度實施方案》及有關文件的精神，要求建立農村合作醫療制度。為此，揚州大自然網絡信息有限公司憑借在社會保險尤其是醫療保險行業多年的系統建設和客戶實施經驗，采用現代化的信息技術，將先進的管理思想與農村合作醫療制度相融合，同時深入調查并參照各地的相關規定和實際經驗，開發一套適合于廣大基層的新型農村合作醫療管理信息系統。
二、社會意義
本系統的開發實施，有利于提高政府基層信息化工作的管理水平，提高辦事效率；有利于合作醫療專項資金的統籌管理，真正做到“專項資金，專項應用”；有利于各地政府及時掌握當地農村合作醫療的發展狀況，合理制定相關的政策法規，實時監控、預防重大傳染性疾病的突發。
三、系統架構
系統以實現新型農村合作醫療管理信息化為目的，建立一套以廣陵區合作醫療管理辦公室為管理平臺，并以此為中心，通過與各鄉鎮農村合作醫療管理所聯網，實現全區農村合作醫療基金統籌管理；系統擁有三層體系架構，同時采用中間件技術和先進的插件技術，保證系統穩定、高效、安全的運行和廣泛的可擴展性，使得各關系機構與農村合作醫療管理辦公室管理中心平臺聯機，支持實時交易、脫機交易和混聯交易等多種交易模式。
四、系統設計的原則
目前大多數農村大病統籌合作醫療系統的建設都在起步階段，因此，正確的選擇設計原則和整體架構對整個系統的成功實施和未來發展都是至關重要的。
醫療保險行業在機構設置上屬于地域分布式，在業務處理上屬于典型的聯機事務處理(OLTP)類型，具有與金融行業類似的特征，借鑒國內外金融、保險系統的發展思路和經驗、農村大病統籌合作醫療系統的建設應當遵守以下幾個設計原則：
1.堅持標準
要堅持標準，一個含義是堅持技術標準和潮流，這樣使得系統開放靈活，從而延長了生命周期，同時具有堅實的繼續開發的基礎；另一個含義是要采納行業通行的業務模式和業務處理方法。
2.采用開放技術
開放技術是業界的主流技術，采用開放式系統平臺成為開發商、集成商和用戶的共識。因為開放不僅意味著標準，也意味著用戶能夠以更小的投資獲得更高的性能，同時降低整個系統開發和維護成本。事實證明，開放式系統具有比封閉式系統更好的投資保護能力和更光明的未來。
3.高可靠性與可用性
由于業務的關鍵性，系統對可靠性有著很高的要求。一方面要強調整個系統高可靠性，確保在意外情況故障或重負載情況下系統的穩定性，另一方面要保證在業務高峰期間的系統響應能力。整個系統應采用多網備份、多機備份結構，在經濟條件允許的條件下，應當考慮容災中心的建設。
4.高擴展能力
在發展迅速的IT領域，應用環境，系統的硬件或軟件都會不斷地加以更新，因此，系統的可擴充性以及前后兼容一致性好壞決定著系統的發展步伐。
5.安全與管理
如果想管理好并利用好計算機系統和網絡的資源，就必須建立一個安全實用、全面的計算機網絡管理系統。
6.服務與支持保障
完善的服務與支持是系統建設成功和長期發展的重要保障。
五、系統功能簡介
（一）資金籌集處理
1、繳費單據管理
1．1繳費錄入：錄入參加新型農村合作醫療鄉鎮的繳費信息，并打印單據；如果發生發生錯誤可以負數沖減�；竟ぷ髁鞒淌牵焊鶕滦娃r村合作醫療的政策，農民按戶交費到村，村繳費到鄉鎮，鄉鎮繳費到衛生局所屬“合作醫療管理辦公室”。
1．2 財撥資助錄入：錄入中央、省、市、縣財政資助信息。
1．3繳費明細：可以查詢、統計鄉鎮繳費和中央、省、市、縣財政資助原始記錄。
1．4繳費匯總：統計各鄉鎮參加新型農村合作醫療的人數、籌資金額、已繳金額、欠繳金額等信息。
2、個人檔案傳輸
將參加新型農村合作醫療的農民信息按戶口所屬鄉鎮通過網絡傳送到廣陵區衛生局，包括一個鄉鎮對應一個鄉鎮醫院和一個鄉鎮對應多個鄉鎮醫院等情況的綜合處理；
3、基金收入統計
按月份統計新型農村合作醫療基金的收入情況，包括本月金額、累計金額、財政資助、個人繳費等；
4、基金補償統計
補償匯總：按月份統計新型農村合作醫療基金的補償情況，包括本月人次、金額和累計人次、金額；門診人次、金額和住院人次、金額；
門診住院補償明細：按鄉鎮醫院名稱和等級統計門診補償、住院補償的人次、金額等；
5、基金結余統計
統計新型農村合作醫療基金的結余情況；
6、鄉鎮籌資分配：
7、鄉鎮資金繳納：
8、籌資情況匯總。
（二）補償支付處理
1、數據接收處理
接收定點鄉鎮醫院通過計算機網絡上傳給“合作醫療管理辦公室”的門診補償信息和住院業務信息；
2、在院病人管理
區內住院病人登記：可隨時查詢本區住院病人的基本情況和用藥明細資料。由于采用先進的計算機網絡，在“合作醫療管理辦公室”的計算機上就可查詢該病人的資料；
3、出院等待審核
查詢已在鄉鎮醫院辦理出院手續，未到“合作醫療管理辦公室”辦理住院補償手續病人的信息；
4、門診補償審核
審核鄉鎮醫院門診補償信息；
5、門診補償支付
支付鄉鎮醫院門診補償費用；
6、住院補償審核；
7、補償單據查詢；
8、補償支付明細；
9、補償支付匯總。
（三）基礎項目管理
1、鄉鎮單位檔案
錄入、修改鄉鎮基本情況，反映鄉鎮參加新型農村合作醫療的村數、戶數和人數；
2、補償定點單位
錄入、修改補償定點醫療機構，包括補償級別、單位名稱、編碼、補償政策級別、聯網狀態、是否開展門診和住院補償業務等；
3、鄉村單位檔案
錄入、修改鄉村單位檔案，包括所屬鄉鎮、鄉村名稱、鄉村編碼、門診補償定點、是否參加新型農村合作醫療等，反映參加新型農村合作醫療的戶數和人數；
4、個人檔案錄入
錄入參加新型農村合作醫療人員的基本情況，包括戶主姓名、家庭成員、性別、年齡、與戶主關系、身份證號、醫療證號、序號等；修改個人檔案，包括鄉鎮、鄉村調動、家庭分立與合并等；查詢打印個人檔案，包括按鄉村、按戶主等，還可以查詢門診補償情況、住院補償情況等；
5、個人檔案導入
可以將鄉鎮定點醫院在計算機上錄入的參加新型農村合作醫療人員的檔案導入“合作醫療管理辦公室”的計算機系統。說明：由于參加新型農村合作醫療的人員比較多，因此，錄入個人檔案的工作量就會較大。采用由各鄉鎮定點醫院錄入本轄區人員的檔案，然后通過網絡傳送給“合作醫療管理辦公室”的計算機；
6、用藥報銷目錄
錄入縣、鄉、村三級用藥報銷目錄，包括收費類別、收費等級、藥品編碼、藥品名稱、藥品別名、劑型、限制、輸入碼、目錄適用等信息；
7、定點機構下傳
將補償定點單位的信息通過網絡傳送到補償定點單位的計算機系統，方便計算機遠程注冊、通訊；
8、報銷目錄下傳
將用藥報銷目錄通過網絡傳送到補償定點單位的計算機系統。補償定點單位可以使用“合作醫療管理辦公室”確定的用藥報銷目錄，可以根據需要修改規格、廠家、單位、單價等信息、不能修改收費等級，如果目錄內無但醫院使用的藥品，醫院可以增加但屬于自費。
（四）政策參數設置
收繳政策包括：農民個人年集資金額、財政每人每年資助金額；
補償政策包括：縣鄉醫院住院醫藥費起付點標準、年度內兩次住院以上起付點遞減標準、縣鄉醫院住院補償封頂線、年度累計封頂線、門診補償標準等。
根據《新型農村大病統籌合作醫療制度實施方案》及有關文件的精神，要求建立農村合作醫療制度。為此，揚州大自然網絡信息有限公司憑借在社會保險尤其是醫療保險行業多年的系統建設和客戶實施經驗，采用現代化的信息技術，將先進的管理思想與農村合作醫療制度相融合，同時深入調查并參照各地的相關規定和實際經驗，開發一套適合于廣大基層的新型農村合作醫療管理信息系統。
二、社會意義
本系統的開發實施，有利于提高政府基層信息化工作的管理水平，提高辦事效率；有利于合作醫療專項資金的統籌管理，真正做到“專項資金，專項應用”；有利于各地政府及時掌握當地農村合作醫療的發展狀況，合理制定相關的政策法規，實時監控、預防重大傳染性疾病的突發。
三、系統架構
系統以實現新型農村合作醫療管理信息化為目的，建立一套以廣陵區合作醫療管理辦公室為管理平臺，并以此為中心，通過與各鄉鎮農村合作醫療管理所聯網，實現全區農村合作醫療基金統籌管理；系統擁有三層體系架構，同時采用中間件技術和先進的插件技術，保證系統穩定、高效、安全的運行和廣泛的可擴展性，使得各關系機構與農村合作醫療管理辦公室管理中心平臺聯機，支持實時交易、脫機交易和混聯交易等多種交易模式。
四、系統設計的原則
目前大多數農村大病統籌合作醫療系統的建設都在起步階段，因此，正確的選擇設計原則和整體架構對整個系統的成功實施和未來發展都是至關重要的。
醫療保險行業在機構設置上屬于地域分布式，在業務處理上屬于典型的聯機事務處理(OLTP)類型，具有與金融行業類似的特征，借鑒國內外金融、保險系統的發展思路和經驗、農村大病統籌合作醫療系統的建設應當遵守以下幾個設計原則：
1.堅持標準
要堅持標準，一個含義是堅持技術標準和潮流，這樣使得系統開放靈活，從而延長了生命周期，同時具有堅實的繼續開發的基礎；另一個含義是要采納行業通行的業務模式和業務處理方法。
2.采用開放技術
開放技術是業界的主流技術，采用開放式系統平臺成為開發商、集成商和用戶的共識。因為開放不僅意味著標準，也意味著用戶能夠以更小的投資獲得更高的性能，同時降低整個系統開發和維護成本。事實證明，開放式系統具有比封閉式系統更好的投資保護能力和更光明的未來。
3.高可靠性與可用性
由于業務的關鍵性，系統對可靠性有著很高的要求。一方面要強調整個系統高可靠性，確保在意外情況故障或重負載情況下系統的穩定性，另一方面要保證在業務高峰期間的系統響應能力。整個系統應采用多網備份、多機備份結構，在經濟條件允許的條件下，應當考慮容災中心的建設。
4.高擴展能力
在發展迅速的IT領域，應用環境，系統的硬件或軟件都會不斷地加以更新，因此，系統的可擴充性以及前后兼容一致性好壞決定著系統的發展步伐。
5.安全與管理
如果想管理好并利用好計算機系統和網絡的資源，就必須建立一個安全實用、全面的計算機網絡管理系統。
6.服務與支持保障
完善的服務與支持是系統建設成功和長期發展的重要保障。
五、系統功能簡介
（一）資金籌集處理
1、繳費單據管理
1．1繳費錄入：錄入參加新型農村合作醫療鄉鎮的繳費信息，并打印單據；如果發生發生錯誤可以負數沖減�；竟ぷ髁鞒淌牵焊鶕滦娃r村合作醫療的政策，農民按戶交費到村，村繳費到鄉鎮，鄉鎮繳費到衛生局所屬“合作醫療管理辦公室”。
1．2 財撥資助錄入：錄入中央、省、市、縣財政資助信息。
1．3繳費明細：可以查詢、統計鄉鎮繳費和中央、省、市、縣財政資助原始記錄。
1．4繳費匯總：統計各鄉鎮參加新型農村合作醫療的人數、籌資金額、已繳金額、欠繳金額等信息。
2、個人檔案傳輸
將參加新型農村合作醫療的農民信息按戶口所屬鄉鎮通過網絡傳送到廣陵區衛生局，包括一個鄉鎮對應一個鄉鎮醫院和一個鄉鎮對應多個鄉鎮醫院等情況的綜合處理；
3、基金收入統計
按月份統計新型農村合作醫療基金的收入情況，包括本月金額、累計金額、財政資助、個人繳費等；
4、基金補償統計
補償匯總：按月份統計新型農村合作醫療基金的補償情況，包括本月人次、金額和累計人次、金額；門診人次、金額和住院人次、金額；
門診住院補償明細：按鄉鎮醫院名稱和等級統計門診補償、住院補償的人次、金額等；
5、基金結余統計
統計新型農村合作醫療基金的結余情況；
6、鄉鎮籌資分配：
7、鄉鎮資金繳納：
8、籌資情況匯總。
（二）補償支付處理
1、數據接收處理
接收定點鄉鎮醫院通過計算機網絡上傳給“合作醫療管理辦公室”的門診補償信息和住院業務信息；
2、在院病人管理
區內住院病人登記：可隨時查詢本區住院病人的基本情況和用藥明細資料。由于采用先進的計算機網絡，在“合作醫療管理辦公室”的計算機上就可查詢該病人的資料；
3、出院等待審核
查詢已在鄉鎮醫院辦理出院手續，未到“合作醫療管理辦公室”辦理住院補償手續病人的信息；
4、門診補償審核
審核鄉鎮醫院門診補償信息；
5、門診補償支付
支付鄉鎮醫院門診補償費用；
6、住院補償審核；
7、補償單據查詢；
8、補償支付明細；
9、補償支付匯總。
（三）基礎項目管理
1、鄉鎮單位檔案
錄入、修改鄉鎮基本情況，反映鄉鎮參加新型農村合作醫療的村數、戶數和人數；
2、補償定點單位
錄入、修改補償定點醫療機構，包括補償級別、單位名稱、編碼、補償政策級別、聯網狀態、是否開展門診和住院補償業務等；
3、鄉村單位檔案
錄入、修改鄉村單位檔案，包括所屬鄉鎮、鄉村名稱、鄉村編碼、門診補償定點、是否參加新型農村合作醫療等，反映參加新型農村合作醫療的戶數和人數；
4、個人檔案錄入
錄入參加新型農村合作醫療人員的基本情況，包括戶主姓名、家庭成員、性別、年齡、與戶主關系、身份證號、醫療證號、序號等；修改個人檔案，包括鄉鎮、鄉村調動、家庭分立與合并等；查詢打印個人檔案，包括按鄉村、按戶主等，還可以查詢門診補償情況、住院補償情況等；
5、個人檔案導入
可以將鄉鎮定點醫院在計算機上錄入的參加新型農村合作醫療人員的檔案導入“合作醫療管理辦公室”的計算機系統。說明：由于參加新型農村合作醫療的人員比較多，因此，錄入個人檔案的工作量就會較大。采用由各鄉鎮定點醫院錄入本轄區人員的檔案，然后通過網絡傳送給“合作醫療管理辦公室”的計算機；
6、用藥報銷目錄
錄入縣、鄉、村三級用藥報銷目錄，包括收費類別、收費等級、藥品編碼、藥品名稱、藥品別名、劑型、限制、輸入碼、目錄適用等信息；
7、定點機構下傳
將補償定點單位的信息通過網絡傳送到補償定點單位的計算機系統，方便計算機遠程注冊、通訊；
8、報銷目錄下傳
將用藥報銷目錄通過網絡傳送到補償定點單位的計算機系統。補償定點單位可以使用“合作醫療管理辦公室”確定的用藥報銷目錄，可以根據需要修改規格、廠家、單位、單價等信息、不能修改收費等級，如果目錄內無但醫院使用的藥品，醫院可以增加但屬于自費。
（四）政策參數設置
收繳政策包括：農民個人年集資金額、財政每人每年資助金額；
補償政策包括：縣鄉醫院住院醫藥費起付點標準、年度內兩次住院以上起付點遞減標準、縣鄉醫院住院補償封頂線、年度累計封頂線、門診補償標準等。
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